Лекарства и атеросклероз

 

Ранее неоднократно отмечалось, что не надо дожидаться появления клинических проявлений атеросклероза – ишемической болезни сердца или нарушений мозгового кровообращения. Если имеются факторы риска их необходимо корригировать. Например, если у мужчины 40 лет имеется артериальная гипертония, избыточная масса тела  и нарушение липидного спектра крови (повышенный уровень «плохого» и пониженный уровень «хорошего» холестерина), то риск развития ишемической болезни сердца и мозга у него высокий, поэтому такой пациент нуждается в активном лечении – коррекции уровней факторов риска до рекомендуемых. Это коррекция уровня артериального давления, массы тела, липидного спектра крови является, по сути, профилактикой клинических проявлений и осложнений атеросклероза.

Какие препараты применяются  для лечения артериальной гипертонии?
Сегодня существует большое число лекарств для снижения артериального давления – их называют гипотензивными или антигипертензивными препаратами. Они объединены в 7   классов: диуретики, β-блокаторы (бета-блокаторы), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, антагонисты кальция, селективные агонисты имидазолиновых рецепторов и α-блокаторы. Выбор врачом того или иного класса антигипертензивных препаратов или конкретного препарата из выбранного класса зависит от возраста больного, наличия метаболических нарушений, сопутствующих заболеваний, а также экономических факторов. 
Диуретики остаются препаратами выбора в лечении гипертонии, особенно у пожилых больных и больных артериальной гипертонией с сердечной недостаточностью. Они снижают давление благодаря выведению из организма избыточной жидкости и соли. Для лечения гипертонии широко используются тиазидовые диуретики (чаще всего гипотиазид). У части больных при  приеме тиазидовых диуретиков отмечаются гипокалиемия (снижение уровня калия в крови), повышение уровня глюкозы, ухудшение липидного профиля крови и другие метаболические нарушения. Минимальное влияние на липидные показатели, содержание ионов калия и магния, уровень глюкозы в крови оказывает относительно новый диуретик, обладающий вазодилатирующими свойствами,  –  индапамид (арифон).
В настоящее время при лечении гипертонии широко используются ингибиторы АПФ. Ангиотензинпревращающий фермент способствует превращению ангиотензина I в ангиотензин II, который является мощнейшим природным сосудосуживающим веществом. Препараты, блокирующие АПФ, препятствуют образованию ангиотензина II и благодаря этому вызывают вазодилатацию (расширение сосудов).  Кроме прямого сосудорасширяющего эффекта ингибиторы АПФ обладают целым рядом дополнительных полезных свойств, например, они улучшают функцию сосудистого эндотелия, вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка и мышечного слоя стенки сосудов, оказывают ренопротективное (защита сосудов почек), антиатерогенное действие. В ряду ингибиторов АПФ: каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек, энап), периндоприл (престариум), рамиприл (тритаце), фозиноприл (моноприл) и др. Лечение ингибиторами АПФ редко сопровождается побочными эффектами. В части случаев они могут вызывать повышение уровня калия в крови, поэтому не рекомендуется сочетанный прием ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков.  Среди немногочисленных, но достаточно тягостных для больных побочных эффектов ингибиторов АПФ – сухой кашель, который в ряде случаев вынуждает отказаться от применения этой группы препаратов.
В таком случае выходом может стать назначение антагонистов рецепторов ангиотензина II.  Эти препараты обладают сходным с ингибиторами АПФ механизмом действия: они также блокируют образование ангиотензина II, но не через блокаду АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ они не вызывают сухой кашель и имеют отличную переносимость. Из  антагонистов рецепторов ангиотензина II используются валсартан (диован), лозартан (козаар), ирбесартан (апровель) и др.
Еще одна широко используемая, особенно за рубежом, группа гипотензивных препаратов – это антагонисты кальция. Эти препараты снижают давление и оказывают антиишемическое действие за счет своего сосудорасширяющего (вазодилатирующего) эффекта. Вазодилатация под действием антагонистов кальция обусловлена инактивацией кальциевых каналов сосудистой стенки и сопутствующим уменьшением периферического сосудистого сопротивления. Антагонисты кальция длительного действия оказывают кардиопротективное (защита сосудов сердца), ренопротективное (защита сосудов почек), антиатерогенное (положительное влияние на липидный профиль крови)  действия, тормозят агрегацию тромбоцитов, обладают хорошей переносимостью. В настоящее время рекомендуется использовать антагонисты кальция длительного действия –  пролонгированные (ретардные) формы нифедипина (осмо-адалат), дилтиазема (кардил-ретард), верапамила (изоптин-ретард), а также амлодипин (норваск), ладидипин (лаципил) и др. Что касается короткодействующих антагонистов кальция, в частности, нифедипина (коринфар, кордафен), то сегодня они используются только в лечении гипертонических кризов (для быстрого снижения артериального давления).
Для снижения давления используются также β-блокаторы, но поскольку они являются одним из основных классов лекарств, применяемых для лечения ишемической болезни сердца, речь о них пойдет ниже.
Раньше в терапии гипертонии повсеместно применялись препараты центрального действия – резерпин, клофелин и другие. В настоящее время в силу обнаруженных побочных эффектов эти препараты почти не применяются. Современные гипотензивные препараты центрального действия – это селективные агонисты имидозолиновых рецепторов – моксонидин (физиотенз) и рилменидин (альбарел).
Наконец, α-блокаторы. Эти  препараты в качестве антигипертензивных в настоящее время используются мало, в основном у специфических категорий больных, например, больных с гипертрофией простаты.
Как видим, в распоряжении врачей имеется большое число разноплановых гипотензивных препаратов. Это позволяет при плохой переносимости или недостаточной эффективности одного  препарата добавить препарат с иным механизмом действия или заменить один гипотензивный препарат на другой. Некоторые больные настороженно реагируют на назначение им комбинаций гипотензивных лекарств. Между тем, комбинированная терапия (два и более препарата) имеет преимущества по сравнению с монотерапией (один препарат). Во-первых,  при назначении рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов с различными механизмами действия происходит не просто сложение, а потенцирование эффектов препаратов. Во-вторых, комбинированная терапия в большей степени снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. В-третьих, комбинированная терапия позволяет использовать более низкие дозировки лекарств, что снижает вероятность нежелательных побочных эффектов и повышает безопасность лечения.
В настоящее время рекомендуется отдавать предпочтение длительно действующим гипотензивным препаратам, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем артериального давления при приеме 1 раз в сутки. Преимуществами этих препаратов является то, что они уменьшают колебания давления в течение суток, а также способствуют нормализации суточного ритма давления. Кроме того, однократный прием очень удобен для больных.
Сегодня есть возможность выбора  гипотензивных препаратов и с точки зрения экономических факторов. Есть очень доступные по цене лекарства, обеспечивающие достаточную антигипертензивную и прогностическую эффективность.
Лечение гипертонии не обязательно должно быть дорогим! 

Лекарства для снижения уровня холестерина

 

Уже говорилось о том, что в основе атеросклероза лежит нарушение липидного обмена и, как следствие, липидного состава крови:  повышение уровней общего холестерина, «плохого» холестерина (липопротеидов низкой плотности – ЛПНП), триглицеридов и понижение уровня «хорошего» холестерина (липопротеидов высокой плотности – ЛПВП).
Согласно современным рекомендациям экспертов, если у пациента имеются выраженные нарушения липидного спектра крови (например, очень высокий «плохой холестерин и/или низкий «хороший» холестерин) и, например, артериальная гипертония или ожирение, то, не дожидаясь клинических признаков атеросклероза, такому пациенту, наряду с низкохолестериновой диетой, необходимо назначить препараты для нормализации липидного спектра крови. Их называют гиполипидемическими. 
Существует 6 классов гиполипидемических препаратов: 1) ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины); 2) препараты никотиновой кислоты; 3) секвестранты желчных кислот; 4) производные фиброевой кислоты (фибраты); 5) эзетимиб; 6) производные омега-3-жирных кислот.
Наиболее эффективные и широко используемые липидокоррегирующие средства – это статины.
Статины угнетают активность ключевого фермента в синтезе холестерина – ГМГ-КоА-редуктазы, благодаря чему подавляется способность клеток печени синтезировать холестерин. Статины снижают уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) на 20–45%, в меньшей степени снижают уровень триглицеридов, а также повышают уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). Из группы статинов в России применяются:

  • ловастатин (мевакор);
  • правастатин (липостат);
  • симвастатин (зокор);
  • флювастатин (лескол);
  • аторвастатин (липримар);
  • розувастатин (крестор).

Ловастатин, правастатин и симвастатин называют «естественными» статинами, так как они являются продуктами жизнедеятельности грибов. Флювастатин, аторвастатин и розувастатин – это синтетически созданные препараты.
Статины несколько различаются по своей способности снижать уровень холестерина ЛПНП. Одинаковый эффект дает назначение 10 мг аторвастатина, 5 мг розувастатина, 20 мг симвастатина, 40 мг ловастатина и правастатина, 80 мг флювастатина. Аторвастатин в большей степени, чем другие статины, снижает уровень триглицеридов. С этим, очевидно, связано очень широкое распространение аторвастатина в США, где препарат не один год занимает первое место по объему продаж.
Важно подчеркнуть, что эффект статинов не исчерпывается снижением уровня атерогенных липидов, они имеют целый ряд дополнительных и очень ценных  свойств. В частности, статины обладают противовоспалительными свойствами: при их применении уменьшается уровень маркеров воспаления (прежде всего С-реактивного белка), подавляется воспалительная реакция в атеросклеротической бляшке, в результате фиброзная покрышка бляшки укрепляется и бляшка стабилизируется.  Статины улучшают функцию эндотелия, обладают антитромбоцитарным эффектом (улучшают функцию фибринолитической системы крови). Было показано, что статины тормозят пролиферацию гладкомышечных клеток и в этой связи предотвращают повторные стенозы артерий после коронарной ангиопластики. В последние годы было установлено, что статины имеют иммуномодулирующие свойства, благодаря которым повышают продолжительность жизни больных после пересадки сердца. 
В крупных исследованиях показано, что статины не только замедляют  прогрессирование атеросклероза, но также приводят к обратному развитию процесса.
Лечение статинами должно быть длительным, так как при отмене препаратов показатели липидов возвращаются на прежний уровень. Статины желательно принимать  вечером, поскольку синтез холестерина в ночное время осуществляется наиболее активно. Если через 6 недель лечения достигнуть целевого уровня холестерина ЛПНП не удается, дозу статина удваивают. Это обеспечивает дополнительное снижение уровня холестерина в среднем на 6%. В случае недостаточной эффективности монотерапии назначается комбинация статина с гиполипидемическим препаратом другого класса (например с эзотимибом, никотиновой кислотой или секвестрантом желчных кислот).
Все статины хорошо переносятся.  Среди редких побочных эффектов – мышечная слабость и боли в мышцах, дерматиты, бессонница, повышение уровня печеночных ферментов (АсТ, АлТ).  Статины не назначают больным с активными гепатитами, беременным и кормящим матерям.
Существенно ограничивает широкое применение статинов, особенно в нашей стране, высокая цена препаратов этого класса. Но в последние годы появились доступные аналоги оригинальных статинов, в том числе отечественного производства.
При высоком уровне триглицеридов в крови, особенно при сочетании с низким уровнем «хорошего» холестерина (ЛПВП), показаны фибраты. Установлено, что фибраты эффективно снижают уровень триглицеридов, повышают уровень холестерина ЛПВП, при этом незначительно влияют на уровень холестерина ЛПНП. В настоящее время доступны пролонгированные формы фибратов, которые применяются 1 раз в сутки, например, фенофибрат (липантил) в дозе 200 мг.
Фибраты хорошо переносятся, побочные эффекты наблюдаются редко, среди них: тошнота, поносы, мышечные боли, возможны лейкопения, повышение уровня трансаминаз. Фибраты противопоказаны при заболеваниях желчного пузыря, печени и беременности.
Никотиновая кислота (ниацин) – это витамин РР или В3. В малых дозах, действуя как витамин, никотиновая кислота не влияет на уровень липидов крови, в больших дозах (1,5–6,0 г/сут) оказывает отчетливый гиполипидемический эффект, несколько менее выраженный, чем при применении статинов. Никотиновая кислота снижает уровень холестерина ЛПНП (на 10–18%),  триглицеридов (на 22–26%), а также повышает уровень холестерина ЛПВП (на 15–30%).
Серьезным недостатком никотиновой кислоты является ее плохая переносимость. Прием никотиновой кислоты сопровождается выраженным сосудорасширяющим эффектом, который проявляется  покраснением кожи, чувством жара (приливами), кожным зудом, головной болью. Многие больные жалуются на тошноту, изжогу, метеоризм, диарею. Отмечаются и метаболические побочные эффекты: повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевой кислоты, глюкозы.
Снизить риск побочных эффектов можно путем постепенного наращивания дозы: по мере развития привыкания к препарату сосудорасширяющий эффект никотиновой кислоты уменьшается. Начинают лечение никотиновой кислотой с малых доз и в течение 3–4 недель выходят на терапевтический уровень (обычно 2000–3000 мг/сут).  Более удобна для больных пролонгированная формы никотиновой кислоты – Эндурацин (в таблетках по 500мг).
Секвестранты желчных кислот или ионообменные смолы не проникают в кровь, они связывают желчные кислоты (которые синтезируются из холестерина) в кишечнике и выводятся калом. Секвестранты желчных кислот эффективны главным образом для снижения уровня «плохого» холестерина (ЛПНП). В связи с плохой переносимостью препараты этой группы в настоящее время используются мало. Они применяются чаще всего при каких-либо противопоказаниях к назначению статинов и не применяются у больных даже с незначительно выраженной триглицеридемией, поскольку могут повышать уровень триглицеридов. Из этой группы препаратов используют холестирамин (8-30 г/сут) и колестипол (20 г/сут).
Эзетимиб
Эзетимиб – сравнительно новый гиполипидемический препарат. Механизм его действия связан с ингибированием специфического транспортера NPC1L1 в энтероцитах, в результате чего избирательно угнетается всасывание холестерина.
 Эзетимиб в дозе 10 мг в сутки обычно добавляют к лечению статином. Препарат может применяться самостоятельно у пациентов, которым статины противопоказаны, 
Среди побочных эффектов могут отмечаться диспепсия, головная боль, слабость, миалгия.
Препараты омега-3-жирных кислот
Препараты омега-3-жирных кислот содержат этиловые эфиры омега–3–жирных кислот. Они эффективно снижают триглицериды. В этой связи могут использоваться в качестве альтернативы фибратам. Назначаются, как правило, в дополнение к статину в тех случаях, когда не удается нормализовать липидный профиль на фоне приема статина. Эти препараты могут вызывать нарушения пищеварения, реже – расстройства вкуса, головокружение. Препараты омега-3-жирных кислот также сравнительно новая группа гиполипидемических средств, которая представлена на российском рынке препаратом омакор.

Лекарства, применяемые при ишемической болезни сердца

 

Если пациенту поставлен диагноз ишемической болезни сердца, врач, при отсутствии противопоказаний, назначит ему:

А) аспирин
Б) бета-блокатор
С) статин

Кроме этих препаратов части пациентов назначают ингибиторы АПФ (особенно при наличии артериальной гипертонии и сахарного диабета, а также после перенесенного инфаркта миокарда),  антагонисты кальция, нитраты (к  этому классу относится нитроглицерин) и препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы.
Аспирин – это антитромбоцитарный препарат. Он уменьшает риск образования тромбов, а также вероятность развития инфаркта миокарда, других осложнений и внезапной смерти. Аспирин назначается всем больным ишемической болезнью сердца, если нет противопоказаний. Противопоказаниями являются язвенная болезнь желудка, болезни крови, аллергия, непереносимость и пр. Препарат назначается в небольшой дозе 75-100 мг однократно в сутки вечером после еды. С целью профилактики кровотечений желудочно-кишечного тракта рекомендуются специальные таблетки аспирина, покрытые кишечнорастворимой оболочкой  (аспирин-кардио, тромбо-асс и другие). При невозможности принимать аспирин, а также перед и после интервенционных  вмешательств на коронарных артериях пациентам назначают другой антитромбоцитарный препарат – клопидогрел (плавикс). В части случаев при очень высоком риске тромбообразования аспирин и клопидогрель назначаются вместе. Широкое внедрение клопидогреля в практику затрудняет достаточно высокая цена на этот препарат.
β-блокаторы (бета-блокаторы)
Само название β-блокаторов указывает на механизм их действия. Эти препараты блокируют нервные импульсы, поступающие к β-рецепторам сердца из центральной нервной системы. В результате ослабляется реакция сердечно-сосудистой системы на эмоциональную или физическую нагрузку.  Препараты уменьшают силу и частоту сердечных сокращений (пульс), снижают потребление кислорода сердцем. β-блокаторы обладают антиишемическим,  гипотензивным (эффективно снижают артериальное давление) и антиаритмическим действиями.
При приеме β-блокаторов возможны нежелательные побочные эффекты: выраженное урежение частоты сердечных сокращений (пульса), ухудшение липидного профиля крови, затруднение дыхания (бронхоспазм), похолодание кистей и стоп, мышечная слабость, нарушения половой функции у мужчин, депрессия, нарушения сна, снижение уровня глюкозы в крови больных сахарным диабетом, принимающим сахароснижающие препараты. При появлении этих симптомов необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Самостоятельно прекращать прием β-блокаторов нельзя, так как для большинства из них характерен синдром отмены (значительное повышение давления и частоты сердечных сокращений при внезапном прекращении приема).
Риск побочных эффектов низок при назначении селективных β-блокаторов, то есть препаратов, прицельно действующих на β-рецепторы сердца (β-рецепторы есть и в других органах и их сопутствующая блокада вызывает перечисленные выше нежелательные побочные эффекты). В ряду селективных β-блокаторов наиболее широко используются метопролол и бисопролол. У больных гипертонией предпочтительны бета-блокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами: карведилол, небиволол.
Статины
Назначение статинов – важнейший элемент лечения больных ишемической болезнью сердца. Длительный прием статинов снижает риск осложнений, необходимость в хирургических вмешательствах на сосудах сердца, увеличивает продолжительность жизни больных. Если пациент перенес инфаркт миокарда, статины назначают прямо в период госпитализации, причем не только при наличии выраженных нарушений липидного спектра крови, но и при незначительной гиперхолестеринемии. Вопрос о назначении липидоснижающих препаратов больным с нормальными показателями липидограммы решается индивидуально. Более подробно о статинах было сказано ранее.
Нитраты
Нитраты являются мощными вазодилататорами – они расширяют вены, благодаря чему уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность сердечной мышцы в кислороде. Они могут также уменьшать спазм коронарных артерий. Нитраты делятся на короткодействующие и длительного действия. К короткодействующим нитратам относятся таблетки (или капсулы) нигроглицерина, которые при приеме под язык быстро (в течение 1-3 мин) снимают боль во время приступа стенокардии. Пациентам ишемической болезнью сердца рекомендуется всегда иметь при себе капсулы нитроглицерина или нитроглицерин в виде спрея (аэрозоля).
Нитраты длительного действия (пролонгированные формы)  – таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата и нитроглицерина пролонгированного действия.
Из недостатков нитратов следует отметить сильную головную боль на фоне их приема и быстрое развитие привыкания к препаратам, поэтому нитраты назначают не более 2 раз в день с тем, чтобы создать свободный от действия препаратов период суток, длительностью не менее 6 часов.
Несмотря на то, что нитраты эффективны в купировании приступов стенокардии, тем не менее не доказано, что при их длительном приеме снижается риск развития осложнений атеросклероза и смерти. В этой связи нитраты используются в настоящее время как терапия последней линии. При стенокардии в первую очередь назначаются бета-блокаторы, при необходимости добавляются антагонисты кальция и только потом нитраты.
Миокардиальные цитопротекторы
Это – препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы за счет подавления окисления жирных кислот и усиленного окисления пирувата. При этом в клетках сердечной мышцы повышаются энергетические запасы и снижается ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. Миокардиальные цитопротекторы обычно являются одним из компонентом комплексного лечения ишемической болезни сердца. Из этой группы препаратов доказанным противоишемическим действием обладает триметазидин (предуктал).

Помните, что на коробочке с лекарствами имеется несколько названий. Одно из них – это название действующего вещества. Помимо этого, многие лекарства имеют торговые названия, под которыми они выпускаются теми или иными фармацевтическими компаниями. Например, аторвастатин – это действующее вещество, а оригинальное торговое название препарата в России, присвоенное фармацевтической компанией Пфайзер, создавшей препарат, – липримар. Этот препарат имеет несколько «копий» (липтонорм, аторис и другие). Их называют дженериками. Они по химическому строению и эффекту аналогичны оригинальному препарату и выпускаются по лицензии другими фармацевтическими компаниями. Дженерики обычно дешевле оригинальных препаратов.