В конце 2023г. опубликованы обновленные рекомендации ACC/AHA/ACCP/HRS по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. В новом документе рекомендаций подчеркивается необходимость стратегии контроля ритма, аналогичная той, которая обозначена и в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по фибрилляции предсердий [2]. В рекомендациях также подчеркивается необходимость изменения образа жизни, модификации факторов риска в дополнение к медикаментозному лечению.
10 ключевых позиций новых американских рекомендаций по диагностике и лечению пациентов с ФП:
1. Новая классификация ФП по стадиям
Предыдущая классификация основывалась на продолжительности ФП. Предложенная новая классификация учитывает процессы, предшествующие клинической манифестации заболевания, описывает различные тактики ведения пациентов в зависимости от имеющейся у них стадии: от модификации факторов риска до частоты наблюдений врачом и лечения.
Выделяют следующие стадии:
- стадия 1 – имеются факторы риска ФП (стадия требует активной модификации имеющихся факторов риска);
- стадия 2 – имеются признаки структурного и электрического ремоделирования сердца, предрасполагающие к ФП (на этой стадии целесообразен скрининг ФП);
- стадия 3 – стадия клинически манифестной ФП (за исключением постоянной формы) (на этой стадии рассматривается лечение ФП, включая профилактику инсульта; кроме того, необходимо оценивать патофизиологические изменения организма, ассоциированные с ФП):
3а – пароксизмальная ФП,
3b – персистирующая,
3с – длительно персистирующая,
3d – успешная аблация
- стадия 4 – постоянная ФП (после согласования с пациентом проводятся мероприятия по контролю частоты сердечных сокращений).
2. Модификация и профилактика факторов риска ФП
Документ содержит большой раздел, посвященный коррекции факторов риска ФП и модификации образа жизни. Особое внимание уделяется лечению ожирения (снижение массы тела на 10%), увеличению физической активности, отказу от курения, ограничению употребления алкоголя, а также лечению сопутствующих заболеваний.
3. Промежуточный риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASC
Документ содержит большой перечень факторов риска (включая бремя ФП), которые рекомендуется учитывать при промежуточном риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASC для принятия решения о проведении терапии антикоагулянтами. Особое внимание уделяется в этом контексте контролю АД.
4. Учет модификаторов риска инсульта
Пациентам с ФП при среднем и низком (<2%) годовом риске ишемического инсульта рекомендуется модифицировать факторы риска развития инсульта (например, контроль АД).
5. Ранний контроль ритма
В рекомендациях подчеркивается важность раннего контроля ритма у пациентов с ФП, которое должно быть сосредоточено на поддержании синусового ритма и уменьшению бремени ФП.
6. Катетерная абляция ФП
Повышен класс рекомендаций для аблации ФП как терапии первой линии у отдельных категорий пациентов (учитывая накопленные доказательства большей эффективности аблации в сравнении с антиаритмическими препаратами). В наибольшей степени (класс рекомендаций I) преимущества аблации как терапии первой линии ожидаются у молодых пациентов с малым числом сопутствующей патологии с пароксизмальной формой аритмии.
7. Катетерная абляция ФП у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса – также повышен класс рекомендаций до I.
8. Антикоагулянтная терапия у пациентов с бессимптомными эпизодами ФП
Обновлены рекомендации по ведению пациентов с бессимптомными эпизодами ФП, которая выявляется внешними носимыми и имплантируемыми устройствами: учитывают длительность эпизода ФП и основные риски тромбоэмболии у пациента (менее 6 мин, 6 мин-24 часа, более суток).
9. Имплантация окклюдера для окклюзии ушка левого предсердия
Класс рекомендаций для окклюзии ушка ЛП у пациентов с противопоказаниями к терапии антикоагулянтами повышен до IIа. При высоком риске кровотечений окклюдер рассматривается с классом IIb.
10. Профилактика и лечение ФП, ассоциированной с кардиохирургическими операциями.
Особое внимание уделяется также ФП, ассоциированной с кардиохирургическими операциями (т.е., «спровоцированной» периоперационной ФП). В качестве метода профилактики периоперационной ФП обсуждается профилактическое назначение бета-адреноблокаторов и амиодарона, задняя левая перикардиотомия. При развитии ФП в послеоперационном периоде при условии стабильного гемостаза, терапию антикоагулянтами рекомендуется инициировать через 48 часов и продолжать в течение 2 мес., после чего решить вопрос об отмене или продолжении терапии.
